Direito à Saúde e Ações Contra Planos de Saúde por Negativa de Cobertura a Tratamento de Autismo

O direito à saúde é uma garantia constitucional assegurada a todos os brasileiros, conforme disposto no artigo 6º e artigo 196 da Constituição Federal de 1988. A assistência à saúde deve ser prestada de forma integral, inclusive por meio das operadoras de planos de saúde, que são obrigadas a fornecer cobertura adequada para os tratamentos indispensáveis aos seus beneficiários.Entre os tratamentos que frequentemente geram controvérsia está o atendimento às pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que, na maioria das vezes, demanda terapias multidisciplinares, exames específicos e sessões contínuas, sem limitações arbitrárias. Infelizmente, muitos planos de saúde ainda impõem barreiras ao custeio desses tratamentos, especialmente quando envolvem procedimentos de alto custo ou de maior complexidade, como exames genéticos.

Negativa de cobertura: uma prática abusiva

As negativas de cobertura, quando infundadas, violam não apenas o contrato firmado entre o consumidor e a operadora de saúde, mas também princípios fundamentais do Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente aqueles que visam proteger a dignidade e a saúde do consumidor. Além disso, ferem o dever de boa-fé objetiva, previsto no artigo 422 do Código Civil. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que deve ser obrigatoriamente coberto pelos planos de saúde. Todavia, esse rol é considerado, pela jurisprudência majoritária, como um piso mínimo, não se restringindo a ele a cobertura de tratamentos quando comprovada a sua necessidade médica. No caso das pessoas com TEA, é incontroverso o dever das operadoras de custear tratamentos de forma ampla e ilimitada, especialmente quando prescritos por profissional habilitado e visando garantir a qualidade de vida e o desenvolvimento da criança.

Jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça

Importante destacar decisão paradigmática proferida pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), em abril de 2023, que reforça esse entendimento. Trata-se do julgamento do AgInt no AREsp 1970665 / RJ, em que o STJ analisou a negativa indevida de cobertura de um exame de sequenciamento de exoma completo, solicitado para uma criança de dois anos, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista.

No caso, a operadora do plano de saúde recusou a autorização do exame, alegando que não estava previsto no rol da ANS. O STJ, no entanto, manteve o entendimento das instâncias ordinárias, condenando a operadora a custear o exame e ao pagamento de indenização por danos morais, fixados em R$ 10.000,00 (dez mil reais), ressaltando que a recusa abusiva provocou abalo emocional aos pais da criança.

Esse precedente reforça o entendimento de que a negativa de cobertura não só é indevida, como também gera direito à indenização pelos danos morais sofridos.

Quando o consumidor pode recorrer à Justiça?

O beneficiário de plano de saúde que tiver tratamento ou exame indevidamente negado pode e deve buscar a reparação de seus direitos, através de uma ação judicial.

O que é necessário para ingressar com a ação?

Para ajuizar uma ação contra o plano de saúde, são necessários documentos como:* Relatório médico detalhado, indicando o diagnóstico e a necessidade do tratamento.* Comprovante da negativa formal de cobertura.* Contrato do plano de saúde.* Documentos pessoais do beneficiário e do responsável legal (quando se tratar de menor de idade).

Em casos de urgência, como situações que comprometam a saúde ou desenvolvimento da criança, é possível obter uma liminar, determinando que o plano de saúde autorize imediatamente o tratamento ou exame.

O direito à saúde das pessoas com Transtorno do Espectro Autista deve ser assegurado integralmente, sem limitações ou restrições infundadas. As operadoras de planos de saúde que negam cobertura para tratamentos indicados por profissionais habilitados incorrem em prática abusiva e ilegal, podendo ser responsabilizadas judicialmente. Se você ou alguém que conhece enfrenta uma situação de negativa de cobertura para tratamento de autismo, não hesite em buscar orientação jurídica especializada.

Fale com nosso advogado