Negativa de Home Care pelo Plano de Saúde: o que fazer quando o médico indica e o convênio nega?

Imagine que, após uma longa internação, o médico responsável pela sua saúde (ou pela de um familiar querido) indica que o melhor caminho agora é continuar o tratamento em casa, com todos os cuidados profissionais necessários — o chamado home care.

Tudo parece estar se encaminhando. Até que vem a resposta do plano de saúde: negado. Alegam que o tratamento domiciliar não está previsto no contrato ou fora da lista da ANS. E agora?

Antes de tudo, respire fundo: essa negativa pode (e deve) ser contestada judicialmente.

✅ O que é o home care?

O home care nada mais é do que a continuidade do tratamento hospitalar — mas no conforto da casa do paciente. Ele é indicado, por exemplo, para pessoas com mobilidade reduzida, doenças crônicas graves ou em fase de recuperação que exigem assistência médica contínua, mas sem necessidade de permanecer no hospital.

❌ Por que os planos de saúde costumam negar?

Alguns convênios alegam que:

• O home care não está previsto no contrato;

• Não faz parte do rol de cobertura obrigatória da ANS.

Esses argumentos, porém, não se sustentam judicialmente quando o tratamento foi prescrito por um profissional médico e é essencial à saúde do paciente.

⚖️ O que diz a Justiça?

Os tribunais vêm decidindo de forma clara: se o médico assistente indicou o tratamento domiciliar como necessário, o plano de saúde não pode recusar a cobertura.

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) já firmou o entendimento de que o home care é uma extensão do tratamento hospitalar, sendo, portanto, obrigatória sua cobertura:

“O tratamento domiciliar ("home care"), constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser negada sua cobertura pela operadora do plano de saúde (Súmula nº 209 do TJERJ).”(Apelação nº 0027341-04.2016.8.19.0206)

Além disso, a recusa indevida pode gerar indenização por dano moral, como no caso de uma idosa com doença grave, em que o plano só forneceu o serviço após ordem judicial — e ainda foi condenado a pagar R$ 10 mil por todo o sofrimento causado.

🛡️ E se o contrato excluir o home care?

Mesmo que haja uma cláusula de exclusão contratual, ela não prevalece diante da necessidade médica e da função social do contrato de plano de saúde, que é garantir o tratamento adequado ao paciente.

Cláusulas que limitam ou retiram a cobertura de algo essencial à preservação da vida e da saúde são consideradas abusivas, com base no Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência consolidada.

📝 O que fazer se o plano negar?

1. Solicite a negativa por escrito (isso é um direito seu);

2. Tenha em mãos o relatório médico que prescreve o home care;

3. Procure um advogado especializado em Direito da Saúde;

4. Com base nesses documentos, é possível ingressar com ação judicial para obrigar o plano a fornecer o tratamento — inclusive com pedido de liminar (urgência), para garantir o atendimento imediato.

Quando o assunto é saúde, tempo é tudo. E negar tratamento necessário, como o home care, é mais do que ilegal — é desumano.

Se você ou alguém próximo está passando por isso, não aceite a negativa como definitiva. A Justiça tem protegido pacientes e garantido seu direito de tratar-se com dignidade e segurança.

DJAdvocacia está ao seu lado para transformar o seu direito em realidade.